Geplaatst op 03/12/201814/10/2024 door thomasInschrijvingsformulier Nieuwjaarstennisstage 2024-2025 Naam *Voornaam *Geslacht *MVGeboortedatum *Straat *Huisnummer *Postcode *Gemeente *GSM nr *E-mail *Niveau *WitBlauwRoodOranjeGroenGeel/MaxiIntensiefNaam Huisarts *Tel Huisarts *Opmerking 60 (€ 60,00) Bedrag * € Betaalmethode * Bancontact Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Totaal € 60,00 Versturen